Formulir Whistle Blowing

Isian bertanda * wajib diisi
A. Informasi Pelapor
Nama Lengkap*  
Alamat yang dapat dihubungi*  
Nomor telpon yang dapat dihubungi*
  • Rumah:  
  • Kantor:
  • Telpon Selular:  
Alamat Email  
Waktu anda yang tersedia untuk dihubungi
Setiap hari:
Pukul  s.d Pukul
(Diisikan jika karyawan ABDA)
No. Induk Karyawan
Pangkat / Jabatan /
Tgl Mulai Bekerja
Divisi / Unit Kerja
  • Apakah identitas anda ingin dirahasiakan?
    Alasan jika Ya:
B. Uraian Isi Laporan*
Mohon dilengkapi uraian singkat pada isian-isian dibawah ini, mengenai hal-hal yang perlu anda sampaikan kepada kami, terutama menyangkut uraian kronologis permasalahan, siapa saja pihak-pihak yang terkait, dimana lokasi kejadian, kapan hal-hal tersebut terjadi dan bagaimana hal tersebut dapat terjadi. Apa dampak dari kejadian tersebut, dan mengapa anda harus melaporkan hal tersebut kepada kami.
  • Uraian kronologis permasalahan:
  •  
  • Pihak-pihak yang terkait dan peran masing-masing pihak:
  • Lokasi kejadian:
  •  
  • Waktu kejadian:
  •  
  • Penyebab hal tersebut dapat terjadi:
  •  
  • Dampak atau akibat yang ditimbulkan:
  • Alasan laporan ini disampaikan:
  • Apakah terdapat satu atau beberapa saksi yang bersedia dan dapat dimintai keterangan?
    Jika ya, mohon diisi informasi mengenai identitas saksi yang anda maksud dibawah ini:
  • Nama Saksi 1
    Alamat
    No. Telepon
    Nama Saksi 2
    Alamat
    No. Telepon
C. Bukti-Bukti Laporan*
Berikut ini adalah daftar-daftar bukti laporan yang dilampirkan pada laporan ini:
No.Jenis / Nama Bukti Jumlah (Unit)  
1.
Size maks. 300 KB
2.
Size maks. 300 KB
3.
Size maks. 300 KB
  • Dengan ini saya menyatakan bahwa laporan ini dibuat secara sadar dengan sebenar-benarnya, dibuat tanpa tekanan dan intervensi dari pihak manapun. Saya bersedia untuk selalu bertindak kooperatif dan akan mempertanggungjawabkan segala kebenaran dan keakuratan informasi dan bukti-bukti yang disampaikan pada laporan ini dan bersedia menerima konsekuensi yang ditetapkan sesuai peraturan yang berlaku jika ditemukan adanya ketidakbenaran dan ketidakakuratan pada laporan ini.